PNEUMO  PEDIATRE
Dr. NATHALIE LAMBERT
Docteur en pédiatrie et en immuno-allergologie, actuellement praticien hospitalier temps partiel dans le service d’allergologie(centre de l’asthme et des allergies) du Pr Just Hôpital Trousseau-Paris 12, titulaire du DIU de pneumo-pédiatrie et de la capacité en allergologie, diplômée en éducation thérapeutique,
pédiatre pneumo allergie, asthme enfant Paris Monceau
Les allergies respiratoires
Le dépistage des allergies respiratoires (non médicamenteuses) par des tests cutanés et leur prise en charge (désensibilisation si indiquée).
Education thérapeutique
L'éducation thérapeutique pour l’asthme et l'allergie.
pathologies respiratoires
Le diagnostic et la prise en charge des pathologies respiratoires chroniques ou aiguës : asthme, toux chronique, pathologies pulmonaires allergiques et infectieuses.
TESTS RESPIRATOIRES
Nous réalisons des explorations fonctionnelles respiratoires (mesures du souffle), chez l’enfant dès 4 ans.

L’asthme est une inflammation chronique des bronches. Cette inflammation bronchique entraîne des épisodes récidivants d’essoufflement, d’oppression thoracique, de sibilances et/ou de de toux, particulièrement à l’effort, la nuit et/ou au petit matin. Ces symptômes sont généralement associés à une obstruction bronchique d’intensité variable (réversible spontanément ou sous l’effet de la thérapeutique) et à une  majoration de l’hyperréactivité bronchique à différents stimuli (air froid, irritants, allergène, effort etc…).

Quand le traitement de l’asthme est adéquat (traitement de fond inhalé adapté et bien observé), l’inflammation peut être réduite à long terme, les symptômes sont habituellement contrôlés et la plupart des problèmes liés à l’asthme prévenus.

L’évaluation de la sévérité de l’asthme repose à la fois sur des critères cliniques de contrôle de l’asthme et  la charge thérapeutique  nécessaire pour contrôler l’asthme  (recommandations de la Global Initiative for Asthma : GINA  2015).

L’asthme est l’une des maladies chroniques les plus fréquentes dans le monde : 300 millions de personnes sont asthmatiques et on estime 100 millions de plus d’ici 2025 [1]

En France, la prévalence globale de l’asthme est estimée à 6,7% [3]

En 2006, 6,25 millions de français (10,2 %) déclarent  avoir souffert d’asthme au moins 1 fois dans sa vie. 4,15 millions (6,7 %) ont déclaré avoir souffert d’asthme ou avoir pris un traitement pour l’asthme dans les 12 derniers mois [3]

Les asthmatiques ont souvent un traitement insuffisant

6 asthmatiques sur 10 ont  un asthme insuffisamment contrôlé.

Près de 3/10 des asthmatiques insuffisamment contrôlés justifieraient d’un traitement de fond alors qu’ils ne prennent qu’un traitement à la demande.

Moins d’un asthmatique sur deux a recours à un traitement de fond indiqué en cas de persistance des symptômes.

24 % des asthmatiques non contrôlés n’ont pas de traitement de fond alors qu’il est indiqué dans tous ces cas. Plus de 50 % des patients non contrôlés ont un traitement de fond insuffisant au regard de l’intensité de leurs symptômes et du niveau de contrôle [3].

L’asthme est une priorité de santé publique en France

L’’asthme est en en effet responsable de 60 000 à 100 000 hospitalisations /an, de 1000 décès /an chez les moins de 65 ans, de 7 millions de journées d’arrêt de travail /an et de 1,5 milliard d’euros de dépenses de santé en 2002 dont les 2/3 sont liés à l’hospitalisation et à l’absentéisme et/ou à l’invalidité [4-6]

Le contrôle de l’asthme dépend étroitement de l’observance thérapeutique : d’où l’importance de l’Education thérapeutique (ETP)

L’observance diminue avec l’âge et la durée du traitement : elle est de 75 % chez le nourrisson en raison de la forte implication des parents [7, 8], de 50 % chez l’enfant [9-12] et de 25 à 30 % chez les adolescents [13, 14] et de 35 à 45 % chez l’adulte [15]

Le rôle du pneumo-pédiatre est essentiel sur le plan éducatif. Il effectuera une éducation thérapeutique individuel avec à chaque consultation évaluation et réajustement des connaissances théoriques de l’asthme, de la capacité des patients à reconnaitre les facteurs déclenchant et les signes de croise et à initier un plan d’action en cas de crise (plan d’action écrit remis à chaque patient).  Ie pneumo-pédiatre évaluera et réajustera la technique de prise des traitements inhalés pour une efficacité optimale. L’observance thérapeutique fera également l’objet d’une grande attention au cours de la consultation pour l’évaluer (sans culpabiliser mais au contraire en essayant de comprendre les raisons d’une mauvaise observance) et mettre en place des moyens personnalisés au cas par cas pour améliorer une observance insuffisante et donc améliorer le contrôle de l’asthme.

La prévalence des maladies allergiques a doublé ces vingt dernières années. L’importance de leur retentissement économique sur la santé publique, les situent selon l’OMS au 4ème rang mondial.

L’allergie alimentaire est 4 fois plus fréquente chez l’enfant que  chez l’adulte. C’est souvent la première manifestation de l’allergie de l’enfance. Elle prédispose aux développements ultérieurs des allergies respiratoires. Le diagnostic précoce permet de mettre en œuvre rapidement des mesures de prévention efficace.

I- L’ALLERGIE ALIMENTAIRE  ET L’ANAPHYLAXIE

La prévalence de l’allergie alimentaire (AA) en Europe  est évaluée entre 3,2 à 3,6 % en France et en Allemagne et au Danemark.

Dans la population pédiatrique, une étude française indique une prévalence de 4,7 %. Cette prévalence est en constante progression. Dans 62% des cas, un seul aliment ou trophallergène est retrouvé comme responsable de la symptomatologie et dans 30% des cas il s’agit d’une polyallergie alimentaire [1]. La définition de l’anaphylaxie a évolué au cours du temps. La définition la plus récente donnée par Sampson et al. en 2006 est : « une réaction allergique systémique sévère, potentiellement fatale apparaissant de façon soudaine après un contact avec une substance allergénique »[2]. Par ailleurs, à côté de la précocité de l’asthme et des admissions fréquentes pour asthme, l’AA et le syndrome des allergies multiples sont des facteurs favorisants de l’asthme aigu grave [3].

Les aliments concernés dans notre pays  sont le lait, les œufs, l’arachide, les fruits à coque, les légumineuses puis le poisson, le blé et autres céréales.

La plupart des allergies au lait, à l’œuf et au blé guérissent avant l’âge de 12 ans.

Les allergies à l’arachide et aux fruits à coques persistent et ne guérissent, au mieux, que dans 20% des cas.

La sévérité de l’AA est liée à son caractère IgE médié, c’est à dire à une réaction immunologique impliquant les lymphocytes T et aboutissant à la fabrication d’anticorps capable de faire dégranuler les mastocytes et les cellules basophiles. Ces anticorps sont les IgE. Une fois les médiateurs que contenaient ces cellules  libérés (histamine..), ils vont être à l’origine de signes cliniques divers.

Certains signes cliniques  sont peu sévères comme des douleurs abdominales, des nausées, de légers troubles digestifs, de l’urticaire, une rhinite voire une conjonctivite et de légers oedèmes des lèvres, des mains et des oreilles.

D’autres sont plus sévères  provoquant des difficultés respiratoires graves par crise d’asthme ou par angio-œdème laryngé, une anaphylaxie digestive avec diarrhées, vomissements très importants et douleurs abdominales intenses, un choc anaphylactique avec chute tensionnelle et arrêt cardio-respiratoire. Ces complications sévères entrent dans le cadre de l’anaphylaxie dont l’allergie alimentaire est la première cause et peuvent aboutir au décès de l’enfant.

Les séries publiées sur l’issue fatale de l’AA ont montré que la proportion de patients adolescents était majoritaire. En France, le risque létal de l’anaphylaxie est évalué à 1 ,58 % en 2007 (Données du Réseau d’Allergo-Vigilance (RAV)). Le seul traitement de l’anaphylaxie est l’Adrénaline.

Les conditions de survenue de l’anaphylaxie montrent un échec de la prise en charge éducative. En effet, la majorité des réactions sévères et des décès par allergie alimentaire surviennent en dehors du domicile, surtout au restaurant où les patients oublient pour la plupart leur trousse d’urgence contenant de l’adrénaline. Ces faits peuvent être en rapport avec la notion d’allergène masqué indétectable dans les aliments préparés à l’extérieur.

L’administration retardée de l’adrénaline est le plus souvent responsable du décès de l’enfant. Ainsi, une étude portant sur 13 enfants souffrant d’AA connue et ayant présenté une réaction anaphylactique suite à une consommation accidentelle des aliments allergisants a montré que l’évolution fatale qui s’est produite dans 46 % des cas survenait en majorité en milieu scolaire, contrairement aux 54 % des cas où l’évolution a été favorable  et avec un retard d’administration de l’adrénaline (95 minutes versus 37 minutes dans les cas où l’évolution a été mortelle versus les cas où l’évolution a été favorable)[3]. De plus, l’évolution fatale d’une anaphylaxie alimentaire est le plus souvent liée à l’absence de kit de secours. Certains enfants

L’AA peut provoquer des troubles du comportement alimentaire allant de troubles légers comme le refus de s’alimenter correctement, les dégouts alimentaires, l’aversion des nouveaux gouts à des troubles majeurs comme l’anorexie mentale et la boulimie. Ces troubles sont générés par une anxiété importante des parents et des enfants devant la mise en place d’évictions majeures et devant le risque vital lié à la nourriture habituellement source de plaisir.  Parfois sont instaurés des régimes draconiens excessifs injustifiés débouchant sur des carences alimentaires.

La peur et l’anxiété peuvent aboutir à une prise en charge scolaire parfois difficile et une vie familiale perturbée :

-Sur le plan scolaire, l’allergie alimentaire nécessite la mise en place d’un PAI (projet d’accueil individualisé) contraignant et mentionnant dans la plupart des cas l’instauration d’un panier-repas fourni par les parents. Les PAI pour AA concerne 1/1500 enfants scolarisés.

-Pour les parents, les courses alimentaires deviennent très contraignantes par le temps pris pour la lecture des étiquettes et leur coût très souvent majoré par l’achat de produits spécifiques. Les activités sociales (vacances, restaurant, garde des enfants) sont détériorées et le temps pour   préparer les repas plus long.

Le coût de l’allergie alimentaire a été évalué en mesurant le coût direct de l’allergie au lait de vache en Grande Bretagne. Les résultats évalués sur 18 350 enfants sur un  an  avaient constaté une dépense de 25,6 millions de £  soit environ 30 millions d’€ en 2010. Ce qui représente par enfant une dépense de 1380 £  soit 1600 € par an. De façon comparative, le coût du diabète aux Etats-Unis est de 3300€ par an et par enfant, celui de l’asthme sévère entre 350 et 1500€ .

L’allergie alimentaire coute donc tout autant, voire plus de les autres maladies chroniques de l’enfant.

Par ailleurs le coût de l’anaphylaxie est lui évalué entre 1895 et 5600€ par an et par patient soit une estimation annuelle  de 4,8 millions d’€.

La prévention de l’anaphylaxie est donc importante sur le plan financier, réduisant les dépenses de santé.

La pierre angulaire du traitement de l’allergie alimentaire est le régime d’éviction, c’est-à-dire l’éviction d’un ou de plusieurs allergènes alimentaires (trophallergènes) de l’alimentation, responsables de réactions allergiques et identifiées lors d’un bilan allergologique bien conduit.

Cette éviction stricte va de paire avec la prescription d’une trousse d’urgence comportant les traitements  médicamenteux nécessaires en cas de réaction.

La trousse d’urgence comporte un antihistaminique et un corticoïde per os, parfois un ß2 mimétique et surtout de l’adrénaline sous forme auto-injectable à 0,15 mg ou 0,30mg en fonction du poids. Les stylos actuellement disponibles sont le JEXT®, l’EPIPEN®, et l’ANAPEN®.

Selon les cas une induction de tolérance orale progressive et étroitement encadré médicalement  pourra être proposé en fonction de l’aliment,  du seuil de réaction et de la sévérité de la réaction allergique.

La prise en charge éducative dans l’allergie alimentaire (éviction des allergènes alimentaires, et traitement des réactions syndromique pouvant mettre en jeu le pronostic vital)  est un temps thérapeutique essentiel. Elle doit être structurée, organisée,  et adaptée à l’enfant et à sa famille. Elle permet,  outre la non-dégradation de l’état clinique lors d’une réaction voire le décès,  l’amélioration de la qualité de vie et  la diminution des coûts de santé.

L’éducation thérapeutique fait de plus en plus partie intégrante de la prise en charge de   l’allergie. Elle est centrée sur l’enfant et les parents. Elle vise à les aider à acquérir et maintenir des compétences permettant d’améliorer la gestion de la maladie et de son traitement.

Pour l’éducation des enfants allergiques surtout alimentaires, la motivation de chaque professionnel de santé conditionne celle du patient. Les compétences pédagogiques de l’éducateur et le temps nécessaire consacré à l’éducation sont les qualités indispensables de l’enseignement thérapeutique.

L’éducation thérapeutique  doit aussi s’adresser à l’entourage du patient. Initié par l’allergologue lors de la consultation médicale, elle doit s’inscrire dans la durée et  dans les cas plus sévères (anaphylaxie à seuil bas) l’enfant sera adressé dans une structure hospitalière (école de l’allergie) pour une approche éducative interdisciplinaire et interprofessionnelle.  Une équipe pluridisciplinaire sera  alors en charge de cette éducation (infirmière, psychologue, médecin, diététicienne)  et répondra  au mieux à ces exigences de qualité. Si le maintien des acquis est favorisé par un suivi médical périodique, il est également renforcé par un contact éducatif régulier.

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